當前位置: 首頁 / 政務 / 政府信息公開 / 政策解讀

2020

07/16

12:30

來源:

拉薩日報

【順豐速遞】

瀏覽量:

標籤

管好用好人民羣眾的“救命錢”——解讀醫保基金監管制度體系改革的指導意見

醫保基金是人民羣眾的“看病錢”和“救命錢”。國務院辦公廳日前印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》,提出全方位的監管制度體系改革任務。

截至2019年底,我國基本醫保基金累計結存達27697億元。如何管好、用好這一巨量資金?全方位的監管格局如何構建?醫保專家對此作出解讀。

新任務:構建全領域、全流程的基金安全防控機制

“掛牀”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費……國家醫療保障局近日曝光一批典型騙保案例。值得注意的是,這五起案例均為定點醫療機構,顯示出小團體“抱團”侵蝕公共利益的違法特徵。

“此前主要依據醫療機構提供的醫保費用清單進行支出型監管,基金監管工作存在侷限。”復旦大學城市發展研究院院長梁鴻説,指導意見提出“構建全領域、全流程的基金安全防控機制”,這將是一種銜接事前、事中、事後全監管環節的新型監管機制。

具體而言,指導意見提出建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制,統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作;建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度,推行網格化管理等。

這意味着,醫保基金監管將由單方監管向多方協同監管轉變。梁鴻説,改革需進一步明確醫保、衞生健康、市場監管、藥監、公安等相關部門的監管職能職責,避免職能交叉缺失,確保履職盡責,尤其是完善行刑銜接工作機制,以提高懲罰力度,增加監管威懾力。

中國人民大學教授、中國社會保障學會會長鄭功成建議,應當儘快制定醫療保障基本法和醫保基金監管法規,真正做到以法定製、依法監管,以此進一步明確醫保基金監管的行政體制、部門聯動機制、監管程序、法定手段、申訴途徑,以及司法介入、社會監督等,為全面推進醫保基金監管工作提供具體依據。

新手段:全面引入專業化的信息技術工具與監管手段

根據國家醫保局發佈的《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》,2019年全年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家,查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家;各地共處理違法違規參保人員3.31萬人,共追回資金115.56億元。

持續開展的飛行檢查也成效顯著。2019年,國家醫保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份,對177家定點醫藥機構進行檢查,共查出涉嫌違法違規金額22.32億元。

“由於醫保關係的複雜性和醫療服務的專業性,以及醫患之間、醫保與醫療之間的信息不對稱,顯著增加了醫保基金監管的複雜性與難度,需要更先進的技術監管手段來支撐。”鄭功成説。

指導意見全面引入專業化的信息技術工具與監管手段。比如,除了全面建立智能監控制度,還將建立健全監督檢查制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監管、社會監督等多樣化的監管方式。

鄭功成認為,這意味着近年來推行的“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查等方式,將上升到制度層面加以全面推行。未來要利用現代信息技術,進一步完善醫保標準化體系,實現醫保基金監管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環節的智能監控轉變;推動將欺詐騙保行為與機構、個人的信用記錄及評價掛鈎,讓失信者付出相應的代價。

新格局:由非獨立性監管向獨立性監管轉變

我國已建立了世界規模最大的基本醫療保障網。數據顯示,2019年有135407萬人參加全國基本醫保,參保率穩定在95%以上,參保人數持續增加、基金收支規模擴大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

作為支撐醫保制度的物質基礎,醫保基金的安全與否、使用效率備受關注。2018年,我國設置醫療保障局,專司全國醫療保障事務管理職責,並下設基金監管司。北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個省區市及一批地市及縣區也相繼建立了獨立醫保監督機構。

“由於部門人員不足和專職醫保監管機構普遍缺失,原有醫保基金監管存在缺乏獨立性、針對性、有效性等問題。”梁鴻説,必須從制度上保證監管部門及機構具有相對獨立的地位,保證監管隊伍及能力建設符合專業化、規範化要求,才能更好應對各類複雜性、隱蔽性強的醫保基金違法違規及不合理的行為。

指導意見要求,強化醫療保障部門對基金監管的責任,切實發揮監管作用;加強基金監督檢查能力建設,建立健全基金監管執法體系,加強人員力量,強化技術手段等。

梁鴻説,實現醫保基金監管由非獨立性監管向獨立性監管轉變,醫保部門要加快建立和完善內設監管、稽核、執法等實體機構,理順管理體系,提升監管效能;同時要提高監管隊伍醫療服務專業知識水平,積極引入第三方力量參與醫保基金監管,建立和完善政府購買服務制度,推行按服務績效付費,以更好滿足新時期監管工作的需要。

(新華社北京715日電)

責任編輯:袁忠兵

【順豐速遞】

掃一掃在手機打開當前頁

掃一掃在手機打開當前頁

點贊

收藏